Mit diesem Formular können Sie online bei uns eine Kundenkarte beantragen. Bei Ihrem nächsten Besuch liegt die Karte für Sie bereit. Die Karte kann in lebensbedrohlichen Situationen für Sie sehr wichtig sein. Zögern Sie nicht lange, die Karte ist kostenlos, aber trotzdem wertvoll.

Bitte füllen Sie die Felder gewissenhaft aus. Die datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung drucken Sie bitte aus und bringen Sie bei Abholung der Karte ausgefüllt mit. Vielen Dank!




     
Name:
Vorname:
 
Ihre Telefonnummer:
 
Organspender:
       ja
    nein
 
Bluthochdruck:
       
     
Diabetes:
Typ 1
  Typ 2
   nein
 
wichtige Erkrankungen:
 
Name des Hausarztes:
 
Telefon des Hausarztes:
 
Im Notfall zu verständigen:

Bitte laden Sie sich die datenschutzrechtliche Ein-willigungserklärung auf Ihren PC und drucken sie anschließend aus.
World-Dokument (21 KB)
PDF-Dokument (80 KB)

   

Die datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung
habe ich gelesen und bin einverstanden:
 
Ihre Vorteile

Prüfung der Sicherheit und Verträglichkeit Ihrer Arzneimittel! Wir sehen sofort, wenn sich Ihr aktuelles Medikament nicht mit Präparaten verträgt, die Sie bereits vor Wochen bei uns gekauft haben.

Sie bekommen das Medikament, das Sie brauchen! Wir wissen, welches Magenmittel Ihnen während Ihres letzten Urlaub geholfen hat oder welchen Lichtschutzfaktor Ihr Sonnenschutzmittel hatte.

Vergessen Sie ruhig Ihren Befreiungsausweis! Bei uns brauchen Sie Ihren Befreiungsbescheid nur einmal vorzulegen. Wir speichern die Befreiungsdauer und wissen bei jedem Besuch, dass Sie "befreit" sind.

Jahresbelege für Ihre Krankenkasse oder das Finanzamt! Wir drucken Ihnen kostenlos eine Jahresaufstellung Ihrer Zuzahlung als Nachweis für die Krankenkasse und das Finanzamt. Mit Ihrer Kundenkarte benötigen Sie keine Einzelbelege und kein Quittungsheft mehr.